Диабетическая кетоацидотическая кома

Врачи
Симптомы
Лекарство
лечение
симптоматика

Диабетическая кетоацидотическая кома – это специфическое острое заболевание, которое обусловлено абсолютным или резким выраженным дефицитом инсулина. Дефицит инсулина может возникать при неадекватной инсулиновой терапии или повышенной потребности в нем. Эта кома встречается на 1 тыс. пациентов 40 случаем, смертность составляет 5-15%. Факторы, которые провоцируют развитие заболевания:

недостаточные дозы инсулина или прием таблетированных сахароснижающих средств
отмена сахароснижающей терапии
неправильное введение инсулина
инфекции, травмы, операции, беременность, инфаркт миокарда, инсульт
алкоголь
прием некоторых лекарств, избыток продукции контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста)

Недостаток инсулина приводит к повышению концентрации глюкагона в крови, при этом продукция глюкозы печенью резко усиливается. Также при недостатке инсулина усиливается катаболизм белков организма, в результате аминокислоты, которые образуются включаются в глюконеогенез в печени. Обильный распад липидов приводит к увеличению концентрации СЖК в крови. При дефиците инсулина 80% энергии организм получает при окислении СЖК, что приводит к накоплению продуктов их распада – кетоновых тел. Критерии диагностики ДКА:

постепенное развитие, на протяжении нескольких суток
симптомы кетоацидоза (тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона со рта)
симптомы дегидратации (снижения тонуса глазных яблок, мышечного тонуса, температуры тела и артериального давления).

лечение

При лечении ДКА выделяют четыре направления:

инсулинотерапия
восстановления жидкости в организме
коррекция минерального и электронного обмена
лечение заболеваний, которые провоцируют кому и осложнений кетоацидоза

Используют заместительную терапию – это единственный вид этиологического лечения ДКА. Вводят инсулин по 4-12ед. в час, такая концентрация инсулина угнетает распад жиров, способствует синтезу гликогена и тормозит выработку глюкозы печенью. Режим инсулинотерапии (режим малых доз) применяют для лечения ДКА, так как:

большие дозы инсулина могут слишком резко снизить уровень глюкозы, что будет сопровождаться гипогликемией, отеком мозга
снижение концентрации глюкозы сопровождается быстрым падением концентрации калия

При терапии используют только инсулины короткого действия, так как инсулины среднего и длительного действия противопоказаны до выведения больного из кетоацидоза. Рекомендуются введения инсулина в дозе 10-16 ед., затем по 5-10 ед. в час. Если на протяжении 2-4 часов уровень гипергликемии не упадет, дозу инсулина нужно увеличить, при этом проводят анализ каждые 30-60 минут с помощью экспресс-анализаторов глюкозы. Как только состояние больного улучшилось, а гликемия стабильно держится на уровне 11-12 ммоль/л, он должен начать принимать пищу богатую на углеводы (картофель, хлеб, каши). После полного восстановления гипергликемии и блокировании ДКА пациенту можно вводить инсулин средней продолжительности действия. Также нужно восстановить объем потерянной жидкости, в результате осмотического диуреза. Обычно дефицит составляет 3-5л, который следует полностью возобновить. Вводят 2-3л 0,9% физиологического раствора в течении 1-3 часов, затем назначают введение 0,45% раствора натрия с целью коррекции гиперхлоремии. Общее количество жидкости, которое вводят в первые 12 часов, не должно превышать 10% от массы тела. Если уровень глюкозы снижен до 15-16 ммоль/л необходимо ввести 5% раствора глюкозы и 0,45% раствор хлорида натрия. При лечении ацидоза вводят бикарбонат натрия, но он спряжен с высоким риском осложнений: