Фленокс

Подробно

Фленокс – антитромботический препарат. Группа гепарина. Эноксапарины. Фленокс содержит эноксапарин – низкомолекулярный гепарин с разделенной антитромботической и антикоагулянтной активностью. Анти-Ха активность эноксапарина выше, чем анти-IIа или антитромбиновая активность (соотношение порядка 3,6). Фленокс практически не влияет на активированное частичное тромбопластиновое время (при применении терапевтических доз препарата возможна пролонгация АЧТВ, которая отражает остаточную антитромбиновую активность). У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (при проведении или не проведении последующей коронарной ангиопластики) эноксапарин (в сравнении с нефракционированным гепарином) позволил снизить смертность, а также риск внутричерепного кровоизлияния и рецидива инфаркта миокарда.

форма выпуска

показания

• Профилактика венозного тромбоза и эмболии при ортопедических или общехирургических операциях;
• профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических больных, которые находятся на постельном режиме в связи с острыми заболеваниями (сердечная недостаточность ІІІ или ІV класса по классификации NYHA, дыхательная недостаточность, тяжелый острый инфекционный процесс, ревматические заболевания);
• предупреждение тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения при гемодиализе;
• лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии, кроме случаев, которые нуждаются в проведении тромболитической терапии или хирургического вмешательства;
• лечение нестабильной стенокардии и острой фазы инфаркта миокарда без зубца Q в комбинации с ацетилсалициловой кислотой. лечение острого инфаркта миокарда с подъёмом/элевацией сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных,  которым возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики, а также у больных, которым данная процедура не проводится.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ:

• Тромбы: генетические предпосылки

• Тромбозы и эмболии

• Оральные контрацептивы опасны для женщин с тромбозом

Способ применения и дозы

1 мг (0,01 мл) эноксапарина натрия соответствует приблизительно 100 единицам активности анти-Ха МЕ. Фленокс следует вводить подкожно при профилактическом и лечебном применении за исключением следующих случаев:

- применение препарата для антикоагуляции в практике гемодиализа;

- лечение пациентов с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, которым необходимо внутривенное болюсное введение.

Фленокс не разрешается вводить внутримышечно.

Препарат рекомендован к применению только для взрослых.

Техника подкожного введения.

Заполненные производителем шприцы готовы к непосредственному использованию. При необходимости доза препарата Фленокс может быть скорректирована в зависимости от массы тела пациента. Для этого в случае необходимости перед проведением инъекции из шприца необходимо удалить лишнее количество препарата.

Подкожную инъекцию препарата Фленокс лучше выполнять, когда пациент находится в положении лежа. Вводят препарат в подкожно-жировую ткань переднебоковой или заднебоковой поверхности брюшной стенки, поочередно, в левый и правый бок, используя разные места для каждой инъекции. Иглу нужно ввести на полную длину вертикально в толщину складки кожи, которая образовалась между большим и указательным пальцами. Складку кожи необходимо удерживать на протяжении всего введения инъекции. Нельзя тереть место инъекции после введения.

Техника внутривенного (болюсного) введения/использования препарата Фленокс для лечения острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST:

Лечение начинают с внутривенной болюсной инъекции, после чего немедленно проводят подкожную инъекцию.

Для проведения внутривенного болюса из заполненного производителем градуированного шприца с препаратом Фленокс, который содержит 40 мг (0,4 мл; 4000 анти-Ха MЕ), 60 мг (0,6 мл; 6000 анти-Ха MЕ) или 80 мг (0,8 мл; 8000 анти-Ха MЕ), необходимо удалить лишнее количество препарата, чтобы в шприце осталась  доза 30 мг (0,3 мл; 3000 анти- Ха MЕ).

Эту дозу препарата Фленокс вводят в трубку системы для внутривенного введения растворов. Не допускается смешивание или одновременное введение препарата с другими лекарственными средствами.

Для устранения остатков других лекарственных средств, и следовательно, для предупреждения их смешивания с препаратом Фленокс перед проведением внутривенной болюсной инъекции препарата Фленокс и после него систему необходимо промыть достаточным количеством 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Фленокс можно безопасно вводить в 0,9 % растворе натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы.

Профилактика венозного тромбоза.

При операциях у взрослых с умеренным риском тромбообразования (например в абдоминальной хирургии) и у больных без высокого риска тромбоэмболии препарат Фленокс вводят в дозе 20 мг (0,2 мл; 2 000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно.

Взрослым пациентам с высоким риском тромбоэмболий (операции на тазобедренном, коленном суставах; операции у онкологических больных) Фленокс вводят подкожно в дозе 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз в сутки.

В общей хирургии первая доза должна быть введена за 2 часа до оперативного вмешательства, в ортопедической хирургии первая доза должна быть введена за 12 часов до оперативного вмешательства.

Длительность профилактического лечения составляет в среднем 7-10 дней.

В ортопедии назначают Фленокс в дозе 40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха) 1 раз в сутки в течение 4 недель.

Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у терапевтических больных, пребывающих на постельном режиме:

рекомендованная доза препарата Фленокс составляет  40 мг (0,4 мл; 4 000 анти-Ха МЕ) 1 раз в сутки подкожно. Фленокс назначают минимум на 6 дней, длительность лечения не более 14 дней.

Профилактика тромбообразования в экстракорпоральной системе кровообращения при проведении гемодиализа: рекомендованная доза для взрослых – 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) массы тела пациента. Фленокс вводят в артериальную магистраль экстракорпоральной системы кровообращения в начале сеанса диализа. Антикоагулянтного эффекта этой дозы, как правило, достаточно для проведения 4-часового диализа; при выявлении колец фибрина может быть введена дополнительная доза 0,5-1,0 мг/кг кг (50-100 анти-Ха МЕ/кг).

Для пациентов с высоким риском кровотечения доза эноксапарина натрия должна быть снижена до 0,5 мг/кг при двойном сосудистом доступе и до 0,75 мг/кг – при одинарном доступе. При появлении фибриновых колец вводят дополнительную дозу от 0,5 мг/кг до 1 мг/кг.

Лечение тромбоза глубоких вен, который сопровождается или не сопровождается тромбоэмболией легочной артерии, у пациентов без каких-либо серьезных клинических симптомов: любое подозрение на возникновение тромбоза глубоких вен следует немедленно подтвердить с помощью соответствующих методов исследований.

Дозирование.

Фленокс назначают подкожно 1 раз в сутки в дозе 1,5 мг/кг (150 анти-Ха МЕ/кг) или 2 раза в сутки в разовой дозе 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) каждые 12 часов.

Коррекция дозы НМГ у пациентов с массой тела более 100 кг и менее 40 кг не изучалась.

НМГ может быть менее эффективным у пациентов с массой тела более 100 кг и приводить к повышенному риску возникновения кровотечения у пациентов с массой тела менее 40 кг. Поэтому необходимо тщательно контролировать клиническое состояние этих пациентов.

Продолжительность лечения тромбоза глубоких вен.

При лечении низкомолекулярным гепарином следует как можно скорее перейти на прием пероральных антикоагулянтов, если отсутствуют противопоказания.

Продолжительность лечения НМГ не должна превышать 10 дней, включая время, которое необходимо для достижения равновесного состояния пероральными коагулянтами, за исключением тех случаев, когда тяжело достичь уравновешенного состояния. Поэтому терапию пероральными антикоагулянтами следует начинать как можно раньше.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без зубца Q.

Рекомендованная разовая доза препарата Фленокс составляет 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) подкожно через каждые 12 часов; одновременно назначают ацетилсалициловую кислоту перорально (рекомендованные дозы: от 75 до 325 мг перорально после начальной нагрузочной дозы 160 мг).

Продолжительность лечения по меньшей мере 2-8 суток, до клинической стабилизации состояния пациента.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в комбинации с тромболитическим средством у больных,  которым проводится последующая коронарная ангиопластика, а также у больных, которым данная процедура не проводится.

Начальная внутривенная болюсная инъекция препарата Фленокс проводится в дозе 30 мг (0,3 мл; 3000 анти-Ха МЕ). После чего подкожно вводят 1 мг/кг (100 анти-Ха МЕ/кг) на протяжении 15 минут, потом каждые 12 часов (для первых двух подкожных инъекций максимальная суммарная доза составляет 10000 анти-Ха МЕ).

Первую дозу препарата Фленокс следует вводить в любое время за 15 минут до или через 30 минут после начала тромболитической терапии.   

Рекомендованная длительность лечения составляет 8 дней или до того времени, пока пациента не выпишут из стационара, если госпитализация продолжается менее 8 дней.

Сопутствующая терапия: после появления симптомов следует как можно быстрее начинать прием ацетилсалициловой кислоты и продолжать в дозе 75-325 мг в день на протяжении не менее 30 дней, если не показано иначе.

Больные, которым проводится коронарная ангиопластика:

- если со времени последнего подкожного введения препарата Фленокс до раздувания баллона прошло менее 8 часов, дополнительное введение препарата не требуется;

- если со времени последнего подкожного введения препарата Фленокс до раздувания баллона прошло более 8 часов, необходимо провести внутривенную болюсную инъекцию 0,3 мг/кг (30 анти-Ха МЕ/кг) препарата Фленокс. Для обеспечения точности объёмов, которые вводятся инъекционно, рекомендуется развести препарат до 300 анти-Ха МЕ/мл (0,3 мл (3000 анти-Ха МЕ) развести в 10 мл растворителя (0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы)) (см. таблицу).

Объёмы, которые необходимы для инъекционного введения, когда разведение осуществляется для больных, которым проводится коронарная ангиопластика 

Масса тела, кг	Необходимая доза, анти-Ха МЕ	Объем, необходимый для инъекционного введения, при разведении до 300 МЕ/мл (т.е. 0,3 мл (3000 анти-Ха МЕ) препарата Фленокс®, разведенные в 10 мл растворителя)), мл
45	1350	4,5
50	1500	5
55	1650	5,5
60	1800	6
65	1950	6,5
70	2100	7
75	2250	7,5
80	2400	8
85	2550	8,5
90	2700	9
95	2850	9,5
100	3000	10

Пациентам в возрасте 75 лет и старше, которые находятся на лечении по поводу острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, начальную внутривенную болюсную инъекцию не проводят. Каждые 12 часов им следует подкожно вводить дозу 0,75 мг/кг (75 анти-Ха МЕ/кг) (только для первых двух инъекций максимальная суммарна доза составляет 75 мг (7500 анти-Ха МЕ).

Передозировка

Случайная передозировка после подкожного введения значительных доз низкомолекулярного гепарина, может привести к появлению геморрагических осложнений. Нейтрализуют действие эноксапарина медленным внутривенным введением протамина сульфата, но при этом учитывают, что:

- эффективность протамина сульфата значительно ниже, чем та, что наблюдается при передозировке нефракционированного гепарина;

- перед применением протамина сульфата из-за возможности возникновения нежелательных явлений (в частности анафилактического шока) следует тщательно взвесить соотношение польза/риск. Нейтрализацию проводят путем медленного внутривенного введения протамина (сульфата или гидрохлорида).

Необходимые дозы протамина зависят от:

1. введенной дозы низкомолекулярного гепарина (100 антигепариновых единиц протамина нейтрализуют 100 анти-Ха МЕ низкомолекулярного гепарина), если эноксапарин натрия вводился в течение последних 8 часов;
2. времени, которое прошло после инъекции низкомолекулярного гепарина:

- инфузия 50 антигепариновых единиц протамина на 100 анти-Ха МЕ эноксапарина натрия может проводиться, если эноксапарин натрия вводился более 8 часов назад, или если необходимо ввести вторую дозу протамина;

- если эноксапарин вводился более 12 часов назад, то необходимости во введении протамина нет. Указанные выше рекомендации предназначены для пациентов с нормальной функцией почек, которые применяют повторные дозы препарата.

Тем не менее, полностью нейтрализовать анти-Ха активность эноксапарина невозможно.

Эта нейтрализация из-за особенности абсорбции низкомолекулярного гепарина может быть временной и требовать распределения общей расчитанной дозы протамина на несколько инъекций (от 2 до 4), которые вводят в течение 24 часов. Возникновение нежелательных последствий после приема низкомолекулярного гепарина внутрь, даже в больших количествах, является маловероятным (не наблюдалось ни одного случая), поскольку степень всасывания этого вещества в желудке и кишечнике незначительна.

противопоказания

• Повышенная чувствительность к эноксапарину натрия, гепарину или его производным, включая другие низкомолекулярные гепарины (НМГ);
• в анамнезе серьезная гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) II типа, вызванная применением нефракционированного или низкомолекулярного гепарина.
• геморрагические проявления или склонность к кровотечениям в связи с нарушением гемостаза (возможным исключением может быть диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, не связанное с лечением гепарином.
• органическое поражение с вероятностью возникновения кровотечения;
• клинически значимое активное кровотечение;
• внутримозговое кровоизлияние;
• тяжелая почечная недостаточность, поскольку не существует соответствующих данных исследований (клиренс креатинина, рассчитанный по формуле Кокрофта, составляет приблизительно 30 мл/мин, (см. «Особенности применения»), за исключением случаев, когда больные находятся на гемодиализе).

Побочные реакции

Геморрагические проявления вызваны преимущественно:

• сопутствующими факторами риска: органические поражения, при которых существует вероятность возникновения кровотечения, возраст, почечная недостаточность, малая масса тела и некоторые комбинации лечебных средств.
• невыполнением терапевтических рекомендаций, а именно: длительности лечения и коррекции дозы с учетом массы тела пациента.

Сообщалось об единичных случаях возникновения гематомы спинного мозга во время спинномозговой анестезии, аналгезии или эпидуральной анестезии, которые проводились после применения низкомолекулярного гепарина.

Эти побочные эффекты приводили к неврологическим расстройствам разной степени тяжести, включая длительный или постоянный паралич.

Возможно возникновение гематомы в месте проведения подкожной инъекции. Этот риск возрастает, если нарушается рекомендованная техника введения или используются несоответствующие средства для ее проведения. Вследствие воспаления в месте инъекции могут возникать твердые уплотнения, которые проходят через несколько дней. Однако это не требует прекращения лечения.

Сообщалось о случаях возникновения тромбоцитопении. Существует два ее типа.

Тип I, наиболее часто встречающийся, обычно является тромбоцитопенией средней тяжести (больше 100 000/мм³), которая возникает до 5 дня лечения и не требует прекращения терапии.

Тип II - это очень редко встречающаяся, серьезная иммуноаллергическая тромбоцитопения (ГИТ), ее распространенность остается недостаточно изученной.

Возможно также бессимптомное и обратимое повышение количества тромбоцитов. Сообщалось об очень редких случаях возникновения некроза кожи в месте инъекции. Появлению этих явлений может предшествовать возникновение пурпуры или инфильтрированных и болезненных эритематозных бляшек. В таких случаях терапию следует немедленно прекратить.

Редко возникают аллергические проявления со стороны кожи или системные реакции, которые в некоторых случаях приводили к отмене лечения. Очень редко наблюдались случаи васкулита, связанного с повышенной чувствительностью кожи.

Как и в случае применения нефракционированных гепаринов, при длительном лечении нельзя исключить риск развития остеопороза.

Сообщалось о возникновении гиперкалиемии и транзиторном повышении уровня трансаминаз.

Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью назначают нефракционированный гепарин. Для расчетов с помощью формулы Кокрофта используют самые последние данные массы тела (см. «Особенности применения).

• Больным, которым вводят препараты низкомолекулярных гепаринов, нельзя проводить спинномозговую или эпидуральную анестезию.
• Детский возраст.

Фленокс не рекомендуется применять в следующих ситуациях:

-   в начальной фазе массивного ишемического инсульта, с потерей сознания или без.

Если инсульт вызван тромбоэмболией, то эноксапарин должен быть введен в течение первых 72 часов с момента возникновения инсульта.

Пока не установлена эффективность применения лечебных доз низкомолекулярных гепаринов независимо от причины, степени распространенности и клинической тяжести инсульта головного мозга.

• Острый инфекционный эндокардит (за исключением некоторых тромбогенных заболеваний сердца).
• Легкая и средняя степень тяжести почечной недостаточности (клиренс креатинина > 30 и  < 60 мл/мин).

Не рекомендуется применять в комбинации с такими средствами (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»), как:

• ацетилсалициловая кислота в дозах, которые имеют обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие;
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) для системного применения;
• Декстран-40 (парентеральное введение).

Применение в период беременности или кормления грудью.

Фленокс можно назначать беременным только при наличии строгих показаний и под строгим наблюдением врача. Фленокс не рекомендуется применять у беременных женщин с протезированными сердечными клапанами.

Никогда не следует проводить спинномозговую или эпидуральную анестезию больным во время лечения препаратами НМГ.

Кормление грудью.

В период лечения следует воздерживаться от кормления грудью.

Особые меры безопасности.

Препарат не разрешается вводить внутримышечно.

При применении эноксапарина натрия необходимо тщательное наблюдение за больными.

Рекомендуется определять количество тромбоцитов до начала лечения и на протяжении всего курса лечения.

Мониторинг количества тромбоцитов необходим независимо от показаний, по которым назначается препарат и его дозирования.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Возможно возникновение гиперкалиемии при одновременном применении гепарина (низкомолекулярного и нефракционированного) с калиевыми солями, калийсберегающими диуретиками, ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, антагонистами ангиотензина II, нестероидными противовоспалительными средствами, циклоспоринами и такролимусом, триметопримом.

Возникновение гиперкалиемии может зависеть от факторов риска, связанных с течением заболевания. Риск значительно увеличивается, когда указанные выше препараты применяются одновременно.

Нежелательные комбинации:

-   с салицилатами и ацетилсалициловой кислотой в дозах, которые имеют обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие.

Увеличение риска возникновения кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием салицилатов и повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки);

-   с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (для системного применения): увеличение риска возникновения кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием НПВС и повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки).

Если нельзя избежать одновременного применения, следует проводить тщательный клинический контроль за состоянием больного;

-   с Декстраном-40 (парентеральное введение):

увеличение риска возникновения кровотечения (угнетение функции тромбоцитов под действием Декстрана-40).

Комбинации, применение которых требует специальных предупредительных мер:

-   применение с пероральными антикоагулянтами.

Потенцирование антикоагулянтого эффекта. Клинический мониторинг следует усилить в то время, когда гепарин заменяется пероральными антикоагулянтами.

Комбинации, которые следует учитывать:

-     применение с ингибиторами агрегации тромбоцитов (кроме ацетилсалициловой кислоты в дозах, которые имеют обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное действие; НПВС): абсиксимаб, ацетилсалициловая кислота в дозах для антиагрегации, которая применяется при кардиологических и неврологических заболеваниях, берапрост, клопидогрель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан.

Повышенный риск возникновения кровотечения.

Условия хранения и срок годности:

Хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 °C.  Не замораживать

Срок годности: 2 года