СИЛАДА (SILADA)

противопоказания

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: повышенная чувствительность к сильденафилу или любому компоненту препарата. Благодаря влиянию на обмен оксида азота/цГМФ сильденафил усиливает гипотензивное действие нитратов при их одноразовом или продолжительном применении, поэтому его общее назначение с донорами оксида азота, органическими нитратами или органическими нитритами в любой форме постоянно или периодически противопоказано. Препараты для лечения нарушений эрекции, в том числе сильденафил, не назначают пациентам, для которых сексуальная активность нежелательна (например пациенты с тяжелыми формами сердечно-сосудистых заболеваний, такими как нестабильная стенокардия или тяжелая сердечная недостаточность). Прием сильденафила противопоказан пациентам, которые потеряли зрение на один глаз в связи с неартериальной передней ишемической оптической нейропатией, независимо от того произошло ли это в связи с предыдущим приемом ингибитора ФДЭ-5, или нет. Применение препарата противопоказано таким подгруппам пациентов, для которых безопасность сильденафила не изучали: пациенты с тяжелыми нарушениями функции печени, с артериальной гипотензией (АД <90/50 мм рт. ст.), с перенесенным инсультом или инфарктом миокарда и известными наследственными дегенеративными заболеваниями сетчатки глаза, такими как пигментный ретинит (некоторые из этих пациентов имеют генетические дефекты ретинальных ФДЭ).   ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: в плацебо-контролируемых клинических исследованиях у пациентов, которые получали рекомендованные схемы дозирования, отмечали побочные реакции с частотой около 1%. Побочные явления были транзиторными, легкими и умеренными, а их частота и тяжесть возрастали с повышением дозы. В исследованиях с фиксированной дозой диспепсия (12%) и нарушение зрения (11%) чаще возникали при дозе 100 мг, чем при более низких дозах. Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и приливы. Очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и <1/10), иногда (≥1/1000 и <1/100), редко (≥1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (нельзя оценить по доступной информации). Со стороны ЦНС: очень часто — головная боль; часто — головокружение. Со стороны органа зрения: часто – аномальное зрение (затуманенность зрения, повышенная чувствительность к свету), хроматопсия (умеренной степени, транзиторная, главным образом цветное зрение). Со стороны сердечно-сосудистой системы: очень часто — вазодилатация (приливы), пальпитация (ощущение сердцебиения). Со стороны дыхательной системы: часто — ринит (заложенность носа). Со стороны ЖКТ: часто — диспепсия. При применении сильденафила в дозах, которые превышают рекомендованные, были сообщения о мышечной боли. В послерегистрационный период отмечали нетипичные или малораспространенные реакции при применении препарата: со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (включая кожную сыпь); со стороны ЦНС: приступы эпилепсии, рецидивы приступов эпилепсии; со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотензия или гипертензия, синкопе, носовые кровотечения, желудочковая аритмия, инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная остановка сердца, эпистаз, потеря сознания, цереброваскулярные кровоизлияния, транзиторные приступы ишемии; со стороны ЖКТ: рвота; со стороны органа зрения: боль в глазах, покраснение глаз; со стороны кожи: кожная сыпь; со стороны репродуктивной системы: пролонгированная эрекция и/или приапизм. В постмаркетинговый период у пациентов, которые принимали сильденафил, были сообщения о таких побочных явлениях с неустановленной частотой:

• нарушение зрения: неартериальная передняя ишемическая оптическая нейропатия, сосудистая окклюзия сетчатки, дефекты полей зрения;
• нарушение слуха: внезапная глухота. Внезапное снижение или потерю слуха зафиксировали в отдельных случаях в постмаркетинговый период наблюдения и в клинических исследованиях при применении ингибиторов ФДЭ-5, включая сильденафил.

  ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: для диагностики нарушений эрекции, определения возможных причин заболевания и назначения адекватного лечения необходимо тщательно изучить историю болезни пациента и провести тщательные медицинские обследования. Для эффективности действия сильденафила необходима сексуальная стимуляция. С сексуальной активностью связана определенная степень риска из-за возможности сердечного приступа. Поэтому, до начала курса терапии нарушений эрекции, врач должен проверить состояние сердечно-сосудистой системы пациента. Препараты, предназначенные для лечения эректильной дисфункции, не следует применять у пациентов, для которых сексуальная активность нежелательна. В период после внедрения препарата в широкую медицинскую практику сообщалось о тяжелых сердечно-сосудистых осложнениях, которые по времени совпадают с приемом сильденафила. К ним относятся инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, вентрикулярна аритмия, цереброваскулярная геморрагия и транзиторная ишемическая атака. У большинства из пациентов отмечали вышеназванные сердечно-сосудистые факторы риска. Превалирующее количество таких случаев выявляли на протяжении или сразу после сексуальной нагрузки, незначительную часть — через короткий период после приема сильденафила без сексуальной активности. Другие случаи отмечали через часы или дни после применения сильденафила и сексуальной нагрузки. Таким образом, невозможно установить прямую связь таких случаев с применением сильденафила, сексуальной нагрузки, с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, комбинацией этих факторов или другими факторами. В исследованиях сильденафил проявил системное вазодилатирующее действие, которое приводит к временному снижению АД. Этот эффект незначителен или вообще не приводит к любым последствиям для большинства пациентов. Однако до назначения сильденафила врачу необходимо тщательно взвесить риск нежелательных проявлений вазодилатирующего действия для пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, особенно при сексуальной активности. Повышенную чувствительность к вазодилататорам отмечают у больных с левожелудочковой обструкцией (аортальный стеноз, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия), а также со множественными проявлениями системной атрофии, выявляемой в отдельных случаях, которая проявляется тяжелым нарушением автономного контроля АД. Во всех исследованиях с применением ингибиторов ФДЭ-5, включая сильденафил, сообщалось об неартериальной передней ишемической невропатии зрительного нерва, которая является причиной уменьшения или потери зрения. Большинство этих пациентов имели такие факторы риска, как уменьшенное соотношение глубина/площадь («застойный диск»), возраст >50 лет, сахарный диабет, АГ, заболевания коронарных сосудов, гиперлипидемия и курение. Не было установлено никаких причинных связей между применением ингибиторов ФДЭ-5 и возникновением ишемической невропатии. Врач должен предупредить пациентов, которые уже имели проявления этой болезни, о возможном ее рецидиве. Пациентов необходимо предупредить о необходимости немедленно обратиться к врачу в случае внезапного ухудшения зрения. У пациентов с возрастной дегенерацией сетчатки сильденафил в дозе 100 мг 1 раз в сутки хорошо переносится и не проявляет клинического эффекта при исследовании зрительных функций в тестах (острота зрения, сетка Амслера, распознавание цвета, «искусственный поток света», периметрия по Гамфрею и фотостресс). Сильденафил рекомендуется применять с осторожностью у пациентов, которые одновременно применяют блокаторы α-адренорецепторов, поскольку в некоторых случаях это может привести к симптоматической гипотензии. Для того чтобы минимизировать риск развития постуральной гипотензии, необходимо достичь стабилизации показателей АД с помощью блокаторов α-адренорецепторов до применения сильденафила. Следует начинать применение сильденафила с низких доз. Кроме того, врач должен проконсультировать пациента о его действиях в случае возникновения симптомов постуральной гипотензии. У некоторых пациентов с врожденным пигментным ретинитом отмечали генетические дефекты ФДЭ сетчатки. Нет никакой информации относительно безопасности назначения сильденафила пациентам с пигментным ретинитом, поэтому этой группе больных сильденафил назначают с осторожностью. Исследования тромбоцитов человека in vitro свидетельствуют, что сильденафил усиливает антиагрегационный эффект натрия нитропруссида (донора NO). Нет никакой информации по безопасности назначения сильденафила пациентам со склонностью к кровотечению или с острой язвой желудка, поэтому этой группе пациентов сильденафил необходимо назначать с осторожностью. Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, необходимо применять с осторожностью пациентам с анатомическими деформациями пениса (такими как ангуляции, кавернозный фиброз (болезнь Пейрони)) или пациентам с заболеваниями, которые могут привести к развитию приапизма (такие как серповидно-клеточная анемия, множественная миелома или лейкемия). Безопасность и эффективность комбинаций сильденафила с другими видами терапии для эректильной дисфункции не изучали, поэтому применять такие комбинации не рекомендуется. После перорального приема разовой дозы 100 мг сильденафила не выявлено никакого влияния на подвижность и морфологические свойства сперматозоидов у здоровых добровольцев. В постмаркетинговых исследованиях сообщалось о внезапном снижении и потере слуха у незначительного количества пациентов при применении ингибиторов ФДЭ-5, включая сильденафил. У большинства этих пациентов отмечали факторы риска внезапного снижения или потери слуха. Никаких причинных связей применения ингибиторов ФДЭ-5 и внезапного снижения и потери слуха пациентами не установлено. В таких случаях необходимо рекомендовать прекратить прием сильденафила и немедленно проконсультироваться с врачом. Применение в период беременности и кормления грудью. Сильденафил не назначают женщинам. Дети. Не назначают лицам в возрасте <18 лет. Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Исследования влияния препарата на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами не проводили. Поскольку во время клинических исследований сильденафила отмечали головокружение и нарушение зрения, до выяснения индивидуальной реакции на препарат рекомендуется соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами или работе со сложными механизмами.   ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ: влияние других препаратов на сильденафил. Исследования in vitro: метаболизм сильденафила происходит под действием цитохрома P450 (CYP), а именно: его изоформ 3A4 (основной путь) и 2C9 (второстепенный путь). Итак, ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить выведение сильденафила, а индукторы этих изоферментов могут увеличить его выведение. Исследования in vivo: показано снижение клиренса сильденафила при одновременном применении его с ингибиторами CYP 3A4 (такими как кетоконазол, эритромицин, циметидин). Одновременный прием циметидина (800 мг) и сильденафила в дозе 50 мг вызывал повышение его концентрации в плазме крови на 56%. Когда назначали разовую дозу 100 мг сильденафила с эритромицином, специфическим ингибитором CYP 3A4 (500 мг 2 раза в сутки 5 дней), системная доза сильденафила (AUC) возрастала на 182%. Одновременный прием ингибитора ВИЧ-протеазы саквинавира (1200 мг 3 раза в сутки), который также является ингибитором CYP 3A4, приводил к повышению Сmax сильденафила в плазме крови на 140%, AUC — на 210%. Сильденафил не влиял на фармакокинетику саквинавира. Сильные ингибиторы CYP 3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут проявлять более выраженные эффекты. Одновременный прием ингибитора ВИЧ-протеазы ритонавира, который является высокоспецифическим ингибитором P450 (500 мг 2 раза в сутки), с сильденафилом (100 мг однократно) приводит к 300% увеличению (в 4 раза) Сmax сильденафила и 1000% увеличению (в 11 раз) AUC сильденафила в плазме крови. Через 24 ч концентрация сильденафила в плазме крови составляла около 200 нг/мл, тогда как при применении сильденафила отдельно — 5 нг/мл. Сильденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Когда доза сильденафила для лиц, которые получают ингибитор CYP 3A4, применяли согласно рекомендациям, его концентрация в плазме крови не превышала 200 нм для любого пациента и препарат обладал хорошей толерантностью. Одноразовый прием aнтацида (магния гидроксида и алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность сильденафила. Ингибиторы CYP 2C9 (такие как толбутамид, варфарин), ингибиторы CYP 2D6 (такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазиды, ингибиторы АПФ и блокаторы кальциевых каналов не влияли на фармакокинетику сильденафила. Влияние азитромицина (500 мг/сут на протяжении 3 дней) на AUC, Cmax, Tmax, скорость выведения сильденафила или его основных метаболитов не доказаны. Влияние cильденафила на другие препараты. Исследование in vitro: сильденафил является слабым ингибитором изоформ цитохрома P450, а именно: 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4. При применении его в рекомендованных дозах маловероятно, что сильденафил способен изменить выведение субстратов этих изоферментов. Исследование in vivo: сильденафил усиливает гипотензивный эффект при кратковременном и продолжительном применении нитратов, поэтому одноразовое или курсовое применение доноров оксида азота, органических нитратов или органических нитритов в любых формах сочетанно с сильденафилом противопоказано. Когда сильденафил (25 ; 50 и 100 мг) применяли у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы одновременно с терапией блокатором α-адренорецепторов доксазозином (4 и 8 мг), отмечали дополнительное снижение АД в положении лежа на 7/7, 9/5 и 8/4 мм рт. ст. соответственно и в положении стоя на 6/6, 11/4 и 4/5 мм рт. ст. соответственно. Когда сильденафил и доксазозин назначали пациентам одновременно, выявляли нечастые случаи симптоматической постуральной гипотензии. Ее признаками были головокружение и нарушение координации, но не потеря сознания. Сопутствующее лечение сильденафилом у некоторых пациентов, которые применяют блокаторы α-адренорецепторов, может привести к возникновению симптоматической гипотензии. Признаков существенного взаимодействия сильденафила (50 мг) с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), каждый с которых метаболизируется CYP 2C9, не выявлено. Сильденафил (100 мг) не изменяет равновесную фармакокинетику ингибиторов ВИЧ-протеаз, саквинавира и ритонавира, которые являются ингибиторами CYP 3A4. Сильденафил (50 мг) не приводит к увеличению продолжительности кровотечения, вызванного ацетилсалициловой кислотой (150 мг). Сильденафил (50 мг) не усиливал гипотензивный эффект алкоголя у здоровых добровольцев, которые имели максимальный уровень алкоголя в крови 0,08% (80 мг/дл). Не отмечено взаимодействия сильденафила (100 мг) и амлодипина у больных АГ. Средняя величина дополнительного снижения систолического АД составляла 8 мм рт. ст. и диастолического — 7 мм рт. ст. Анализ безопасности показал отсутствие различия в профиле побочных реакций у пациентов, которые принимают сильденафил отдельно либо одновременно с антигипертензивными препаратами.   ПЕРЕДОЗИРОВКА: в исследованиях на здоровых добровольцах при разовом приеме препарата в дозе до 800 мг нежелательные эффекты были подобны тем, которые отмечали при приеме более низких доз сильденафила, но частота их возникновения и степень тяжести увеличивались. Лечение симптоматическое. Диализ не ускоряет выведение препарата, поскольку сильденафил крепко связан с белками плазмы крови и не выводится с мочой.   УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: при температуре не выше 25 °С.   Дата добавления: 03/11/2011

форма выпуска

SILDENAFILUM G04B E03 Sandoz табл. 50 мг, № 4

• Сильденафил 50 мг

Таблетки с двумя перпендикулярно-пересеченными насечками по типу «snap tab» с одной стороны. № UA/11322/01/02 от 19.01.2011 до 19.01.2016   табл. 100 мг, № 4

• Сильденафил 100 мг

Таблетки с двумя перпендикулярно-пересеченными насечками по типу «snap tab» с одной стороны. № UA/11322/01/03 от 19.01.2011 до 19.01.2016   Фармакодинамика. Сильденафил применяют для лечения нарушений эрекции у мужчин. Препарат представляет собой цитратную соль сильденафила, селективный ингибитор цГМФ-специфической фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ-5). Физиологический механизм эрекции полового члена состоит в освобождении окиси азота (NO) в кавернозном теле при сексуальной стимуляции. NO активирует фермент гуанилатциклазу, что вызывает повышение уровня цГМФ, расслабление тучных мышц кавернозного тела и усиления притока крови к ним. Сильденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффективность окиси азота (NO), подавляя ФДЭ-5, которая отвечает за деградацию цГМФ в кавернозном теле. Когда при сексуальной стимуляции происходит локальное высвобождение NO, угнетение ФДЭ-5 сильденафилом, отмечают повышение уровня цГМФ в кавернозном теле, вследствие чего наступает расслабление тучных мышц и усиливается приток крови к кавернозному телу. Применение сильденафила в рекомендованных дозах неэффективно при отсутствии сексуальной стимуляции. Исследования in vitro продемонстрировали, что сильденафил селективен относительно ФДЭ-5. Его ингибирующее влияние на ФДЭ-5 более выражено, чем на другие известные ФДЭ (в 10 раз более сильное, чем на ФДЭ-6, в 80 раз – чем на ФДЭ-1, в 700 раз – чем на ФДЭ-2, ФДЭ-3, ФДЭ-4, ФДЭ-7 – ФДЭ-11). В частности сильденафил обладает в 400 раз большей селективностью относительно ФДЭ-5, чем к ФДЭ-3, цГМФ-специфической изоформы ФДЭ, которая принимает участие в процессах регуляции сердечных сокращений. Нарушение зрения. При применении сильденафила в дозе 100 мг у некоторых пациентов через 1 ч выявлено легкое нарушение различия цвета (синего/зеленого); через 2 ч после приема препарата эти изменения проходят. Вероятным механизмом нарушения цветного зрения считают угнетение ФДЭ-6, которая принимает участие в процессе передачи света в сетчатке. Результаты исследования in vitro подтверждают, что эффект сильденафила на ФДЭ-6 в 10 раз уступает его активности относительно ФДЭ-5. Сильденафил не влияет на остроту зрения, контрастность восприятия, электроретинограммы, внутриглазное давление или пупиллометрию. Эффективность. Эффективность сильденафила, которую оценивали относительно способности препарата обеспечивать наступление и сохранение эрекции, достаточной для проведения полового акта, была продемонстрирована и сохранялась при продолжительном применении препарата (один год). В исследовании при применении сильденафила в дозах 25; 50; 100 мг улучшение эрекции отмечали у 62, 74 и 82 % соответственно. Кроме улучшения эректильной функции, анализ МИЭФ (международный индекс эректильной функции) показал, что лечение сильденафилом повышает также оргазм и удовлетворение от полового акта. При лечении сильденафилом улучшение было отмечено у 59% больных сахарным диабетом; у 43% больных, которые перенесли радикальную простатэктомию, 83% больных с травмой спинного мозга.   Фармакокинетика. В пределах рекомендованного диапазона доз фармакокинетика сильденафила пропорциональна дозе. Препарат выводится из организма преимущественно путем биотрансформации в печени (в основном при участии цитохрома P450 3A4) с образованием активного метаболита со свойствами, подобными сильденафилу. Всасывание. Сильденафил быстро всасывается после приема внутрь с абсолютной биодоступностью около 41% (25–63%). Сильденафил подавляет фермент ФДЭ-5 in vitro до 5 % при концентрации 3,5 нM. Средняя концентрация в плазме крови после применения сильденафила в дозе 100 мг составляет около 18 нг/мл или 38 нM. Сmax, которые отмечали в плазме крови, регистрировали через 30–120 мин (в среднем 60 мин) после перорального приема натощак. В случаях, когда препарат принимают вместе с очень жирной пищей, скорость всасывания уменьшается, и задержка Тmax составляет в среднем 60 мин, а уменьшение Сmax — в среднем 29%, однако степень абсорбции не увеличивается (AUC снижалась на 11%). Распределение. Средний объем распределения сильденафила в равновесном состоянии равен 105 л, что свидетельствует о его проникновении в ткани. Сильденафил и его главный циркулирующий N-десметиловый метаболит, приблизительно на 96% связываются с белками плазмы крови. Связывание с белками не зависит от общих концентраций препарата. У здоровых добровольцев, которые получали сильденафил (1 раз в дозе 100 мг), через 90 мин после приема препарата в эякуляте было выявлено меньше на 0,0002% вещества (в среднем 188 нг) от принятой дозы препарата. Метаболизм. Сильденафил метаболизируется главным образом изоферментами печени, локализованными в микросомах, CYP 3A4 (главный путь) и CYP 2C9 (второстепенный путь). Главный циркулирующий метаболит образовывается вследствие N-деметиляции сильденафила. Этот метаболит характеризуется селективностью к ФДЭ-5, подобен сильденафилу, но его активность относительно ФДЭ-5 in vitro составляет около 50% селективности исходного препарата. Концентрация этого метаболита в плазме крови составляет около 40% соответствующих концентраций сильденафила. N-Десметиловый метаболит также метаболизируется, его конечный Т½ составляет 4 ч. Выведение. Общий клиренс сильденафила составляет 41 л/ч, с конечным Т½ 3–5 ч. При пероральном применении сильденафил экскретируется в виде метаболитов, главным образом с калом (около 80% принятой дозы), в меньшей степени — с мочой (около 13% принятой дозы). Фармакокинетика у пациентов специальных групп Лица пожилого возраста. Здоровые добровольцы пожилого возраста (≥65 лет) имели сниженные показатели клиренса сильденафила, а концентрации сильденафила и его N-десметилового метаболита были приблизительно на 90% больше, чем у здоровых молодых пациентов (18–45 лет). Учитывая возрастные отличия в связывании с белками плазмы крови, соответствующее повышение концентрации свободного сильденафила в плазме крови составляло почти 40%. Пациенты с нарушением функции почек. У добровольцев с легкой (клиренс креатинина 50–80 мл/мин) и умеренной (клиренс креатинина 30–49 мл/мин) недостаточностью функции почек фармакокинетика сильденафила не изменялась после его приема внутрь в разовой дозе 50 мг. У добровольцев с тяжелой (клиренс креатинина 30 мл/мин) недостаточностью функции почек клиренс сильденафила снижался, что приводило к увеличению AUC (100%) и Cmax (88%), по сравнению с добровольцами, одинаковыми по возрасту, без нарушений функции почек. Кроме того, значения AUC и Cmax для N-десметилового метаболита значительно повышались (соответственно на 200 и 79%) у пациентов с тяжелыми нарушениями функции почек по сравнению с пациентами с нормальной функцией почек. Пациенты с нарушением функции печени. У добровольцев с легким и умеренным циррозом печени клиренс сильденафила уменьшался, что было причиной увеличения AUC (84%) и Cmax (47%), по сравнению с такими же добровольцами, одинаковыми по возрасту, у которых не диагностирована печеночная недостаточность. Фармакокинетику сильденафила у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени не исследовали. Данные доклинических исследований, которые базировались на общепринятых исследованиях безопасности, токсичности доз, которые повторяются, генотоксичности, канцерогенности и токсического влияния на репродукцию, не выявили особого риска для человека.

показания

ПОКАЗАНИЯ: лечение нарушений эрекции, которые определяются как неспособность достичь и поддерживать эрекцию полового члена, необходимую для успешного полового акта. Для эффективного действия сильденафила необходимо сексуальное возбуждение.   ПРИМЕНЕНИЕ: таблетки предназначены для перорального приема. Для реализации эффекта cильденафила необходимо половое возбуждение.

• Применение у взрослых. Рекомендованная доза для взрослых составляет 50 мг, которую принимают, по необходимости, за 1 ч до полового акта. Учитывая эффективность и переносимость, дозу можно повысить до 100 мг или снизить до 25 мг. Максимальная рекомендованная доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендованная частота приема — 1 раз в сутки. Активность сильденафила может проявиться через больший промежуток времени при приеме с пищей, по сравнению с приемом натощак.

• Применение у пациентов с нарушениями функции почек. Для пациентов с почечной недостаточностью легкой и средней тяжести (клиренс креатинина 30–80 мл/мин) режим дозирования не меняется. Поскольку у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс сильденафила снижен, применение препарата следует начинать с дозы 25 мг.

• Применение у пациентов с нарушениями функции печени. Поскольку у пациентов с печеночной недостаточностью клиренс сильденафила снижен, например при циррозе, применение препарата следует начинать с дозы 25 мг.

• Применение у пациентов, получающих другие виды лечения. Учитывая степень взаимодействия у пациентов, которые получают сопутствующую терапию ритонавиром, не рекомендуется превышать максимальную одноразовую дозу 25 мг сильденафила на протяжении 48 ч. Начальную дозу 25 мг следует рекомендовать пациентам, которые получают сопутствующее лечение ингибиторами CYP 3A4 (например эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол).

С целью снижения риска развития постуральной гипотензии следует достичь стабилизации состояния пациентов на фоне терапии блокаторами α-адренорецепторов до применения сильденафила. Кроме этого, следует начинать применение препарата с минимальных доз.

• Применение у лиц пожилого возраста. Для лиц пожилого возраста коррекции дозы не требуется.