Пищевая аллергия

Всякая извращенная с отклонениями от нормы реакция на пищевые продукты называется пищевой непереносимостью. Непереносимость пищи в виде различных синдромов — от легких кожных и желудочно-кишечных проявлений до внезапной смерти — известна очень давно и относилась к группе идиосинкразии. Следует указать, что ни в одной другой проблеме практической аллергологии концепция аллергии не приобрела такой популярности среди врачей, как в проблеме пищевой непереносимости.

Реакция на пищевые продукты

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия, являясь первой по времени развития сенсибилизацией, играет огромную роль в формировании и последующем развитии всех аллергических заболеваний у детей. С ней связано большинство кожных, респираторных и гастроинтестинальных проявлений аллергии. Она может быть причиной острых состояний, таких как анафилактический шок, тяжелые формы бронхиальной обструкции, аллергические васкулиты, а также может поддерживать хронические и рецидивирующие поражения в ЛОР-органах, желудочно-кишечном тракте, почках, нервной и сердечно-сосудистой системах.

Статистические данные о распространении пищевой аллергии очень разноречивы, с колебаниями от 1 до 40% всех больных аллергическими заболеваниями. Частота пищевой аллергии у детей составляет 10—40%. Возникновение ее зависит от генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций и заболеваний у лиц — носителей антигенов HLA-A1, В8 и Dw3, от поступления антител в организм плода во внутриутробном периоде и в организм ребенка через женское молоко, продолжительности естественного вскармливания, природы пищевого аллергена, его дозы, частоты введения, от возраста ребенка при первом контакте с аллергеном, повышенной проницаемости слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижения местного иммунитета кишечника, изменения состава кишечной микрофлоры.

Факторы аллергии

Этиологическими факторами пищевой аллергии являются аллергены, содержащиеся в пищевых продуктах. Обычно ими являются белки (гликопротеиды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000), реже полипептиды, гаптены, которые образуются при соединении белковой молекулы с небелковыми компонентами пиши. В этиологическом спектре пищевых аллергенов ведущую роль играет сенсибилизация к антигенам коровьего молока, выявленная у 90% обследованных детей. Аллергия к коровьему молоку обычно развивается у детей первого года жизни, как правило, после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями. Коровье молоко содержит более 20 различных белков, потенциально вызывающих развитие пишевой аллергии. Наиболее часто специфические IgE-антитела выявляются к казеину — 78%, β-лактоглобулину — 84%, лактоальбумину — 86%. Ингредиенты коровьего молока (казеин, лактоза, сыворотка) могут присутствовать во многих промышленных пищевых продуктах.

Высоким сенсибилизирующим потенциалом обладают белки яйца. Степень чувствительности детей к этим белкам очень высока (87%). Аллергенами яйца являются овомукоид, овальбумин, кональбумин и лизоцим. Наиболее активен овомукоид. Аллергенные свойства желтка выражены в меньшей степени, чем свойства белка.

К наиболее распространенным и сильным аллергенам относят белки рыб. У 99% детей с пищевой аллергией наблюдались аллергические реакции на рыбу. Особенностью антигенных компонентов белков рыбы является то, что большинство из них не разрушаются при кулинарной обработке.Среди антигенов рыбы наивысшей сенсибилизирующей ак- тивностью обладают протеины паральбумина саркоплазмы, особенно М-паральбумин. Возможны реакции на икру, креветки, раков, омаров, устриц и других моллюсков. У некоторых больных (10%) наблюдается непереносимость определенных сортов рыбы. В ряде случаев выявляются реакции на морскую или речную рыбу. Отмечено, что степень сен- сибилизации организма к аллергенам рыбы с возрастом не уменьшается и сохраняется у взрослых.

Из злаковых культур наиболее аллергенными являются рожь и пшеница. Аллергические реакции вызывают белки злаков — глютен, содержащийся в пшенице и ржи, гордеин — в ячмене, авенин — в овсе. Солод, получаемый из ячменя, также содержит глютен. Злаки могут быть причиной как истинной пищевой аллергии, так и целиакии (глютеновой энтеропатии).

К выраженным аллергенам относятся различные овощи, фрукты и ягоды, из розоцветных — земляника, клубника, малина, абрикосы, вишня, айва, из цитрусовых — апельсины, лимоны, мандарины, из пасленовых — томаты, из зонтичных — сельдерей и морковь.

Группы пищевых веществ

На основании клинических наблюдений можно выделить в зависимости от степени аллергизируюшей активности три группы пищевых веществ:

Пишевые продукты с высокой аллергизируюшей активностью. К ним относятся коровье молоко, рыба, яйца, цитрусовые, орехи, мед, грибы, куриное мясо, клубника, малина, земляника, ананасы, дыня, хурма, гранаты, черная смородина, ежевика, шоколад, кофе, какао, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь, виноград.
Пишевые продукты со средней степенью аллергизируюшей активности — персики, абрикосы, красная смородина, клюква, рис, кукуруза, гречиха, перец зеленый, картофель, горох, свинина, мясо индейки и кролика.
Пищевые продукты со слабой аллергизируюшей активностью — кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), кисло-сладкие яблоки (антоновка, семиренко, белый налив), бананы, миндаль, белая смородина, крыжовник, чернослив, слива, арбуз, салат, конина, баранина.

Иногда аллергические реакции вызывает не сам пищевой продукт, а различные пищевые добавки: красители, ароматизаторы, антикоагулянты, эмульгаторы или консервирующие средства. Например, ароматические добавки бывают в жевательной резинке, фруктах, глазури, молочных десертах, леденцах, сосисках, сиропах.

Ухудшение состояния у некоторых детей наблюдается при употреблении продуктов, содержащих краситель таргразин (вещество, придающее продукту желтую окраску). Многие фрукты (бананы, яблоки, груши, апельсины, томаты) собирают задолго до их созревания и обрабатывают этиленом — нефтепродуктом, ускоряющим созревание. Серные добавки (мегабисульфит) применяют для сохранения различных продуктов и напитков, лекарств; однонатриевый глютамат-ароматизатор используют во многих фасованных продуктах.

Аллергические реакции у детей могут вызывать дрожжеподобные грибы рода Candida, Alternaria, Aspeigillus. Чтобы избежать попадания в пищу дрожжевого грибка, следует исключать из нее определенные сорта сыров, приправы, уксус, витаминизированное молоко, кефир, молочные напитки с добавлением солода, йогурты, хлеб из пшеницы, ржи, крекеры, кислую капусту, томатный соус, сухофрукты, пивные дрожжи, колбасу, ветчину к завтраку, а также лекарственные средства — витамины группы В, поливитаминные добавки с витамином В, антибиотики из культуры плесени (пенициллин), линкомицин, тетрациклин.

У большинства детей с пищевой аллергией определяется сенсибилизация не только к пищевым, но и другим аллергенам, поэтому в последнее время большое значение придают развитию перекрестных реакций между пищевыми и непищевыми аллергенами. Знание возможных вариантов перекрестных реакций помогает правильно составить элиминационные диеты и тем самым избежать аллергических реакций.

У большинства (80%) детей с пищевой аллергией ведущую роль играют аллергические реакции немедленного типа с участием IgE-антител. Роль иммунокомплексных реакций в патогенезе пишевой аллергии изучена не полностью. Чаще всего повышенные уровни ЦИК выявляются у детей с тяжелым, непрерывнорецидивирующим воспалительным процессом на коже, а также при атопическом дерматите с проявлениями пиодермии.

Одним из важнейших условий развития пищевой аллергии является нарушение пищеварительного барьера. Разнообразные нарушения органов пищеварения, сопровождающиеся снижением полостного, мембранного и внутриклеточного гидролиза пищевых веществ, приводят к скоплению большого количества негидролизованных пищевых субстанций в желудочно-кишечном тракте, повреждению слизистой оболочки кишечника, угнетению синтеза IgA и повышенной проницаемости эпителия кишечника, что способствует проникновению антигенов в кровоток.

Проникнув в кровь, пищевые антигены могут вызывать как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ. Установлено, что характер иммунного ответа зависит от природы антигена, его дозы, частоты поступления в организм, путей контакта антигена с лимфоидной тканью, и главным образом — от особенностей иммунологической реактивности организма, в значительной мере генетически предопределенной.

В отличие от аллергии, вызываемой ингаляционными аллергенами, при пищевой аллергии более выражена зависимость реакции от дозы аллергена. Только при очень высокой степени сенсибилизации к некоторым видам пиши (рыба, яйца, орехи) тяжелые реакции могут быть на минимальное количество аллергена. При средней и низкой степенях сенсибилизации больные могут принимать небольшие количества аллергенного продукта безболезненно. Известен так называемый эффект суммации: при сенсибилизации к нескольким пищевым продуктам каж- дый из них в небольших дозах может не давать реакции, если же боль ной съел одновременно 2—3 вида аллергенной пищи, клинические симптомы появляются.

Клинические проявления

Клиническая картина пищевой аллергии характеризуется выраженным полиморфизмом. У детей раннего возраста наиболее часто встречаются две основные группы симптомов: аллергические поражения кожи и желудочно-кишечные нарушения в виде диспептических расстройств и диареи. Эти проявления возникают самостоятельно либо в сочетании друг с другом.

Кожные проявления пишевой аллергии выражаются атопическим дерматитом, отеком Квинке, крапивницей, строфулюсом, аллергическим хейлитом, перианальным дерматитом и др.

Аллергические реакции в пищеварительной системе у детей протекают тяжелее, чем у взрослых.Это обусловлено недостаточной зрелостью функциональных механизмов, регулирующих деятельность желудочно-кишечного тракта.

Гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии характеризуются неспецифическими симптомами (боли в животе, колики, рвота, тошнота, анорексия, метеоризм, неустойчивый стул со слизью, запоры, сменяющиеся поносами, диарея). Эти симптомы могут наблюдаться как в сочетанном, так и в изолированном виде. Таких детей часто лечат от кишечных инфекций, повышая тем самым уровень сенсибилизации к различным лекарственным средствам.

Аллергические поражения желудочно-кишечного тракта часто сочетаются с респираторными проявлениями аллергии (астматический бронхит, бронхиальная астма). Вовлечение в патологический процесс кожи, слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы объясняется прежде всего тем, что эти ткани имеют общий эмбриональный зачаток.

Пищевая аллергия может проявляться аллергическим ринитом, аллергическим отитом, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой. При пищевой аллергии может возникнуть одна из тяжелых форм немедленной реакции — анафилактический шок. У детей грудного возраста анафилактический шок может быть реакцией на прием коровьего молока, а у детей старшего возраста — на такие продукты, как рыба, яйца, клубника.

Пищевая аллергия может проявляться также различными расстройствами нервной (усталость, повышенная возбудимость, раздражительность, головные боли, забывчивость, депрессии) и мочевой систем (затрудненное мочеиспускание), болями в суставах и мышцах.

Диагностика

Своевременная диагностика

Диагностика пищевой аллергии осуществляется путем комплексного использования анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования. На первом этапе постановки диагноза пищевой аллергии важна тщательная оценка анамнестических данных и клинической картины заболевания, на втором — проведение исследований для выявления причинно-значимого фактора пищевой аллергии.

С этой целью вначале используют простые тесты (ведение пищевого дневника, элиминационные диеты, провокационные и кожные пробы), а затем — лабораторные и инструментальные методы исследования.

Наличие аллергических реакций в прошлом, аллергических заболеваний в роду, жидкий стул с отхождением стекловидной слизи, большое количество эозинофилов в кале, положительная динамика после приема антигистаминных средств позволяют заподозрить аллергическую энтеропатию.

Внедрение в педиатрию эзофагогастродуоденоскопии значительно повысило возможности дифференциальной диагностики пишевой аллергии. Эндоскопическое исследование слизистой оболочки пищеварительного тракта с гистологическим исследованием позволяет установить аллергический характер поражения.

Таким образом, процесс диагностики истинной пищевой аллергии состоит из трех этапов:

Доказательство связи клинической реакции с определенными пищевыми продуктами.
Дифференциация от других возможных причин реакции на пищу.
Идентификация иммунологических механизмов реакции.

Лечение

Современная терапия пишевой аллергии у детей строится с учетом этиологических факторов и особенностей ее патогенетических механизмов. При этом ведущими являются элиминация причинно-значимых пищевых аллергенов с диетической коррекцией и медикаментозное лечение аллергии с использованием фармакологических средств, влияющих на различные звенья ее патогенеза. К ним относятся препараты, предупреждающие выброс биологически активных веществ из тучных клеток (превентивные средства); препараты, лик видирующие последствия патофизиологической фазы аллергической реакции (антигистаминные, антисеротониновые); средства, нормализующие функциональное состояние органов желудочно-кишечного тракта; иммуномодуляторы, предназначенные для коррекции нарушений иммунной системы.

Диетотерапия как способ лечения пищевой аллергии у детей используется с давних пор. Специализированные диеты при пищевой аллергии носят многофункциональный характер. Их применяют не только в диагностических и лечебных целях, но и для профилактики заболе- вания. При диетотерапии необходимы индивидуальный подход к больному, адекватная замена элиминированных продуктов равноценными по составу и калорийности, с хорошей переносимостью и усвояемостью.

Тактика назначения элиминационных (эмпирических) диет существенно зависит от периода обследования больного с пищевой аллергией. Вначале, учитывая клинические симптомы и анамнестические сведения о непереносимости тех или иных пишевых продуктов, ребенку назначают элиминационную диету. Эта диета включает в себя общепринятые элиминационные режимы (гипоаллергенные, без- и низколактозные, безмолочные, аглиадиновые рационы). В последовательной смене элиминационных диет заключается проведение поэтапной диагностики пищевой аллергии.

Из элиминационной диеты исключают продукты, обладающие высокой аллергизирующей активностью (яйца, рыба, грибы, кофе, какао, шоколад, мед, цитрусовые, морковь, клубника, малина, помидоры, орехи, черная и красная смородина, ананасы, дыня и др.), а затем и выяв- ленные причинно-значимые аллергены, экстрактивные вещества.

Построение элиминационных диет требует определенных знаний и навыков. Так, у детей первого полугодия с диспептическими явлениями (при предполагаемой лактазной недостаточности) вначале рекомендуется использование безлактозных смесей на соевой основе или гидролизатов молочного белка. Больным детям старше 6 мес жизни можно частично сохранить в диете грудное молоко и/или применить низко- и безлактозные молочные смеси: адаптированные или частично адаптированные, гидролизаты казеина или сывороточных белков коровьего молока. При неэффективности данного рациона через 6—7 дней ребенка переводят на безмолочное питание, чтобы подтвердить или отвергнуть молочную аллергию. В качестве заменителя коровьего молока используют специализированные адаптированные смеси на основе изолята соевого белка, не содержащие молочного протеина и лактозы. Представленные соевые смеси по своему химическому составу приближены к грудному молоку, обогащены витаминами и минеральными солями. В 100 мл восстановленных смесей содержится 2 г белка, 3,4—3,8 г жира и 6,9—8 г углеводов. Их энергетическая ценность составляет от 68 до 73 ккал. Во всех смесях белковый компонент представлен изолятом соевого белка, обогащенным таурином, L-метионином, L-цистином — незаменимыми аминокислотами. Соевые смеси в основном различаются по углеводному компоненту. Эффективность используемых соевых смесей отмечается у 80—85% детей. У них через 1 — 1,5 нед после полного перевода на соевую смесь наблюдается положительная клиническая динамика в виде улучшения общего состояния, аппетита, исчезновения или значительного уменьшения кожных высыпаний, зуда кожных покровов и нормализации характера стула.

При назначении соевых смесей необходимо учитывать возможность развития аллергических реакций на белки сои. По некоторым данным, сенсибилизация к соевым белкам развивается у 0,5% детей, получавших с рождения соевые смеси, и у 15% детей с кишечными проявлениями аллергии.

При непереносимости злаков следует избегать употребления в пищу сосисок, мясных консервов, колбасы, пирогов, подливок, плавленого сыра со злаковыми наполнителями, пшеничных хлопьев, проросшей пшеницы, хлеба из пшеничной муки, блинов, вафель, тортов, пирожных, вермишели, макаронных изделий, овощей с густыми мучными соусами, запеканок, пудингов, шоколадных леденцов.

В случае неэффективности эмпирических (элиминационных) диет назначают элементные диеты, являющиеся строгими индивидуальными рационами, предназначенными для детей с поливалентной пищевой аллергией. Они носят выраженный лечебный характер и применяются в условиях стационара. В составе этих диет могут быть использованы смеси синтетических аминокислот и продукты, приготовленные на основе гидролизатов белков. В их состав входят среднецепочечные триглицериды, растительные масла, полимеры глюкозы, витамины и минеральные соли. Если через 3 недели после применения этой диеты не наступает клинического улучшения, то рекомендуется более строгая диета (с учетом влияния других неблагоприятных факторов).

Положительная динамика клинических симптомов является критерием для назначения поддерживающей диеты сроком на 1,5—2 года с последующим переводом ребенка на обычную диету или на диету с час- тичным введением в рацион ранее исключенных продуктов.

При острых проявлениях пищевой аллергии (анафилактическом шоке, острой крапивнице, отеке Квинке) проводится обычное для этих синдромов лечение.

Для удаления аллергенного продукта необходимо промывание желудка и кишечника в зависимости от состояния больного немедленно или после выведения из шока. При острых желудочно-кишечных симптомах все препараты вводятся парентерально.

При хронических желудочно-кишечных и кожных проявлениях, если не удается контролировать состояние больного элиминационной диетой, рекомендуется медикаментозное лечение.

Для снятия острых проявлений пищевой аллергии применяются различные антигистаминные препараты первого и второго поколений.

Для улучшения процессов расщепления антигенных субстанций пищи, коррекции ферментативных и дисбиотических нарушений, наблюдающихся при пищевой аллергии, применяют ферментные препараты (фестал, дигестал, панзинорм, мексаза и др.) и эубиотики (бифидумбактерин, бактисубтил, колибактерин) под контролем исследования микробиоценоза кишечника. Эти средства назначают в острый и подострый периоды пищевой аллергии. Длительность курсового лечения ферментными препаратами не должна превышать 2—3 нед. Повторные курсы лечения эубиотиками при пищевой аллергии следует проводить с осторожностью.

Прогноз

Прогноз хороший в острых случаях при выявлении и предупреждении контакта с аллергеном. В далеко зашедших случаях прогноз менее благоприятный. Отсутствие адекватного лечения приводит к развитию таких тяжелых проявлений, как гипотрофия, гипохромная анемия, вторичный дефицит лактозы.

Берегите себя и будьте здоровы. Всегда с Вами ваш помощник в вопросах здоровья У ДОКТОРА.